Cтоматологическая ассоциация Севастополя

   

Образец заявки:

 

         Главному врачу

ГБУЗС «Стомполиклиника №1»

д.м.н., профессору

Никольскому В.Ю.

врача-стоматолога-терапевта (-хирурга, -ортопеда, и т.д.)

Иванова Ивана Ивановича

 

заявка.

  Прошу включить меня, Иванова Ивана Ивановича, в план обучения на 2019 год для получения сертификата по специальности стоматология терапевтическая (- хирургическая, -ортопедическая и т.д.). Срок окончания действующего сертификата: число  месяц   2019 (-20;  -21)  года.   дата                                                 подпись                            инициалы, фамилия