postheadericon Анкета

ФОТО

(можно в электр. виде)

 

АНКЕТА

члена Региональной общественной организации

«Стоматологическая ассоциация Севастополя»

 «___» _______________ 201__ г.

г. Севастополь

Ф.И.О:_______________________________________________________________

Дата рождения:_________________________

Место работы:__________________________________________________________

Должность:___________________________

Какое учебное заведение окончил(а), когда:_______________________________________________________________

Стаж работы по специальности:_________________________

Специализация____________________:___________________________________

Врачебная категория:_________________________________________________

Область клинических интересов:___________________________________________________________

Планируемое обучение по специальности_________________________________

Контактные данные (e-mail, тел.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Контакты
Контактное лицо:
член Правления СтомАС
Платонов Станислав Борисович
тел.: +7 978 828 09 27
Viber: +7 978 828 09 27
e-mail: doctor.platonov@list.ru
Квалифицированная помощь
platonov1