|
ФОТО (можно в электр. виде) |
АНКЕТА
члена Региональной общественной организации
«Стоматологическая ассоциация Севастополя»
«___» _______________ 201__ г.
г. Севастополь
Ф.И.О:_______________________________________________________________
Дата рождения:_________________________
Место работы:__________________________________________________________
Должность:___________________________
Какое учебное заведение окончил(а), когда:_______________________________________________________________
Стаж работы по специальности:_________________________
Специализация____________________:___________________________________
Врачебная категория:_________________________________________________
Область клинических интересов:___________________________________________________________
Планируемое обучение по специальности_________________________________
Контактные данные (e—mail, тел.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)