Образец заявки:
Главному врачу
ГБУЗС «Стомполиклиника №1»
д.м.н., профессору
Никольскому В.Ю.
врача-стоматолога-терапевта (-хирурга, -ортопеда, и т.д.)
Иванова Ивана Ивановича
заявка.
Прошу включить меня, Иванова Ивана Ивановича, в план обучения на 2019 год для получения сертификата по специальности стоматология терапевтическая (- хирургическая, -ортопедическая и т.д.). Срок окончания действующего сертификата: число месяц 2019 (-20; -21) года.
дата подпись инициалы, фамилия